Десетки милиони хора с депресия не получават правилна диагноза. Изследователи от Станфорд показват, че образната диагностика на мозъка може да промени коренно начина, по който се лекува това състояние.

В Съединените щати близо един на всеки петима души страда от депресия. При мнозина обаче тя не е правилно диагностицирана, поради което лечението често се избира на принципа „проба – грешка“. Този подход може да бъде скъп, неефективен, обезкуражаващ, а в някои случаи дори вреден. Сега учени от Станфорд се опитват да променят това, като открият характерните биомаркери за всеки тип депресия и ги използват при избора на целенасочено лечение. Подобен подход вече се проучва и чрез кръвни тестове, които могат да предскажат правилното лечение при депресия.

Резултатите, публикувани наскоро в списание Nature Medicine, са получени с помощта на машинно обучение и образни изследвания на мозъка при стотици пациенти. Учените проследяват мозъчната им активност както в състояние на покой, така и по време на изпълнението на конкретни задачи. По този начин екипът успява да разграничи шест отделни подтипа на депресията.

„За разлика от други области на медицината психиатрията в момента разчита на симптомите, описани от самите пациенти, и не използва биологични изследвания при поставянето на диагноза и избора на лечение“, казва Лиан Уилямс, водещ автор на проучването и професор по психиатрия и поведенчески науки в Медицинския факултет на Станфордския университет. „Затова са ни необходими тестове, които да позволяват поставянето на точна диагноза въз основа на биологичните механизми зад симптомите и така да направят възможно персонализираното лечение.“

Проучването на Станфорд има своите ограничения и вероятно ще минат години, преди резултатите от него да намерят широко приложение в грижата за пациентите. Въпреки това специалистите по психично здраве го приветстват като важна крачка към използването на мозъчни сканирания при диагностицирането и лечението на депресията – подобно на начина, по който кардиолозите използват рентгенови снимки на гръдния кош, за да откриват и лекуват сърдечни проблеми.

„Макар че тези резултати все още нямат пряко клинично приложение, те са важна стъпка към откриването на измерими биологични показатели, които могат да помогнат за поставянето на точна диагноза и за избора на най-подходящото лечение“, казва Робърт Брайт – известен психиатър и ръководител на Отделението по психиатрия и психология в клиниката „Мейо“ в Аризона, който не е участвал в изследването.

Шестте типа депресия

Проучването разглежда един все по-сериозен проблем, който тревожи специалистите по психично здраве – симптомите при близо 30 процента от хората с диагностицирана депресия не се подобряват дори след множество опити за лечение. Именно тази резистентна към лечение депресия е едно от големите предизвикателства пред съвременната психиатрия.

„Въпреки напредъка във всички останали области на медицината все още не умеем достатъчно добре да подбираме лечението, което би помогнало на конкретния пациент с депресия. Затова някои хора прекарват години, преминавайки през множество терапии, преди да открият тази, която действително работи при тях“, казва Шриджан Сен, невролог и директор на Центъра за изследване на депресията „Айзенберг“ към Мичиганския университет.

За да помогнат за решаването на този проблем, изследователите от Станфорд използват функционален ядрено-магнитен резонанс (фЯМР). С него те проучват областите на мозъка, които най-често се свързват с депресията – например амигдалата, хипоталамуса, хипокампуса и префронталната кора. Още по-важни за учените обаче са връзките между тези структури, които образуват т.нар. мозъчни вериги.

Да се определи конкретният подтип на депресията при даден пациент – наричан още биотип – е важно, обяснява Уилямс, защото всеки от тях съответства на различно нарушение в някоя от основните мозъчни вериги. Именно тези нарушения могат да доведат до нежеланите симптоми и промени в поведението, които свързваме с депресията.

Брайт посочва, че нарушенията в мозъчните връзки, разгледани в проучването, могат да засегнат способността за задържане на вниманието, работната памет, когнитивната гъвкавост, планирането, вземането на решения, склонността към непрестанно премисляне, мотивацията и хормоните, свързани с положителните и отрицателните емоции.

За да измерят тези нарушения, учените сканират мозъците на 801 участници, които вече са диагностицирани с депресия или тревожност. Те проследяват мозъчната им активност както в състояние на покой, така и по време на различни задачи, предназначени да стимулират когнитивните функции или емоционалните реакции към определени ситуации. Досега тези два аспекта не са били изследвани съвместно по този начин.

„Като измерихме мозъчната функция както в покой, така и по време на изпълнението на конкретни задачи, показахме, че депресията се проявява чрез шест характерни модела на нарушения в шест основни мозъчни вериги“, казва Уилямс.

Шестте мозъчни вериги и съответстващите им нарушения – или биотипове на депресията – са описани по следния начин:

  1. Мрежата на пасивния режим на работа на мозъка се активира, когато човек е потънал във вътрешни мисловни процеси – например когато умът му блуждае или се занимава със самоанализ. „Когато тази мрежа е нарушена, вътрешните мисловни процеси също се засягат“, казва Уилямс.

  2. Мрежата за разпознаване на значимото ни помага да насочваме вниманието си към важни емоционални сигнали както в самите нас, така и в заобикалящата ни среда. „Когато тази мрежа е нарушена, могат да се появят физически симптоми на тревожност и усещане за сетивно претоварване“, обяснява тя.

  3. Веригата на положителните емоции, известна още като система за възнаграждение, е от решаващо значение за способността ни да изпитваме удоволствие, удовлетворение от награда и радост от общуването. Тя е важна и за мотивацията и усещането, че животът ни има смисъл. „Нарушенията в тази верига се свързват с емоционална безчувственост и с необходимостта човек да полага повече усилия, за да изпита удоволствие“, казва Уилямс.

  4. Веригата на отрицателните емоции има ключова роля в обработването на негативни емоционални сигнали, като заплахи и тъга, и в реакциите ни към тях. „Когато тази верига е нарушена, реакциите към отрицателните емоции могат да станат по-силни и по-продължителни“, обяснява тя.

  5. Мрежата на вниманието, известна още като фронтопариетална или централна изпълнителна мрежа, участва в поддържането на вниманието и концентрацията. „Когато тя е нарушена, процесите, свързани с вниманието, също се засягат и способността на човека да се съсредоточава намалява“, казва Уилямс.

  6. Веригата на когнитивния контрол стои в основата на изпълнителните функции, като работната памет и планирането, и ни помага да контролираме мислите и действията си. „Нарушенията в тази верига могат да затруднят вземането на решения и планирането за бъдещето“, обяснява тя.

Защо различните биотипове се нуждаят от различно лечение

Ако специалистите по психично здраве успеят правилно да определят кой от шестте биотипа стои зад нарушената мозъчна функция при конкретния пациент, те ще могат да препоръчат лечение, съобразено именно с него, обяснява Арън Тендлър – сертифициран психиатър и главен медицински директор на компанията BrainsWay в Бърлингтън, Масачузетс. Той не е участвал в изследването, но определя резултатите като „изключително вълнуващи“.

Тендлър приветства и решението на учените да проверят доколко някои от най-разпространените терапии срещу депресия помагат – или не помагат – при отделните биотипове.

За тази цел изследователите разпределят на случаен принцип 250 от участниците в проучването. Те получават или психотерапия, или един от трите най-често предписвани антидепресанта: есциталопрам (Lexapro), венлафаксин (Efexor) и сертралин (Zoloft).

Според Уилямс резултатите дават множество примери за пациенти с един биотип, които реагират по-добре на определен антидепресант, отколкото на друг. При хора с различен биотип пък подобрение настъпва след разговорна терапия, въпреки че преди това медикаментите не са им помогнали в същата степен.

Тези резултати надграждат публикувано по-рано изследване на екипа от Станфорд, посветено на един конкретен биотип, свързан с веригата на когнитивния контрол. В него учените използват фЯМР, за да предскажат по-голямата вероятност за ремисия при пациенти с депресия, получили целенасочено лечение, в сравнение с пациенти, чиито мозъци не са били сканирани и на които са предоставени само стандартни грижи.

Както в тези две проучвания, така и в последващо изследване учените показват колко полезен може да бъде фЯМР при избора на най-подходящото лечение за конкретния пациент. Така би могъл да бъде ограничен или дори премахнат подходът „проба – грешка“, който отдавна е обичайна практика при лечението на психични разстройства. Съществуват и други терапии, насочени към определени мозъчни области – например транскраниалната магнитна стимулация при депресия.

Ограниченията на проучването и на съвременната психиатрия

Пол Апълбаум, психиатър и изтъкнат професор в Колумбийския университет, определя изследването в Nature Medicine като „обещаващо“, но подчертава, че резултатите трябва да бъдат потвърдени от други учени и сред по-разнообразни групи от населението, тъй като повечето участници в проучването са били бели.

Бъдещите изследвания трябва да обхванат и много други утвърдени методи за лечение на депресията, защото екипът от Станфорд е проучил само три антидепресанта и ограничен брой видове психотерапия.

Друга потенциално сериозна пречка е ограниченият достъп до апаратурата за фЯМР, необходима за определянето на биотипа на пациента. Такива апарати има само в сравнително малък брой големи медицински центрове, което прави изследванията труднодостъпни и скъпи.

Поради тази причина „лекарите, включително психиатрите, рядко назначават на пациентите си функционален ЯМР, а застрахователните компании едва ли биха поели разходите за тези скъпи мозъчни сканирания, преди много повече изследвания да покажат, че чрез тях може надеждно да се предскаже кое лечение би било най-полезно за конкретния човек с депресия“, казва Джудит Бек, клиничен професор по психология в Пенсилванския университет и президент на Института за когнитивно-поведенческа терапия „Бек“.

Ако резултатите се потвърдят и в следващи изследвания и ако застрахователните компании и производителите на лекарства получат доказателства, че определени терапии действително помагат за възстановяването на всяка от нарушените мозъчни връзки, „бихме могли да достигнем до повратен момент в тази област“, казва Джонатан Ротънбърг, професор по психология в Корнелския университет, който не е участвал в проучването. „Тази работа има потенциала да направи лечението на депресията по-бързо, по-точно и по-ефективно.“